Tytuł jest zawężający, bo wynika z poniższego wyboru – dziedziny, która zajmuje się dr Siddhartha Mukheree – autor książki „Prawa medycyny – zapiski z niepewnego terenu„.
Na okładce znajdujemy jeszcze dwa zdania-motta:
„Czy medycyna rzeczywiście jest nauką?”
„Nigdy nie przypuszczałem, że medycyna okaże się takim niepewnym światem bezprawia.”
Wykorzystam fragmenty tej książki by przedstawić niektóre wątpliwości autora, w komentarzu także swoje, tym bardziej że medycyna jest polem i moich dociekań, a ostatnie lata „pandemii” pokazały jak w wielu aspektach można mieć zastrzeżenia. Ale podobne wątpliwości odnoszą się do wielu dziedzin nauki, co podnosiłem zarówno tutaj jak i na stronie LepszeZdrowie.info.
Autor – utytułowany onkolog, z dużym doświadczeniem, naukowiec i pisarz, w swojej książce skupił się tylko na trzech ogólnych prawach, a trzecie zawarł w rozdziale o tytule „Każdemu doskonałemu eksperymentowi medycznemu towarzyszy ludzka stronniczość”, z którego cytuję niektóre akapity.
Nie będę za każdym razem dawał cudzysłowu do fragmentów, natomiast czasem dodam w nawiasach [ ] kontekst lub swoją uwagę.
————————————————————-
…
Human Genome Project (Projekt poznania ludzkiego genomu) położył podwaliny nowej nauki, genomiki, zajmującej się analizą całego genomu.
… dla biologii nowotworu oznaczał on dokonanie nieoczekiwanego przełomu. Nowotwór to choroba genetyczna wywołana mutacjami w genach [jest alternatywna teza, że to bardziej sprawa zmian w mitochondriach]. Do tamtej pory naukowcy analizowali komórki nowotworowe jeden gen za drugim. Wraz z pojawieniem się nowej technologii umożliwiającej jednoczesną analizę tysięcy genów, nagle zdaliśmy sobie sprawę, jak złożony jest w istocie nowotwór.
…
Co ważniejsze, możliwość jednoczesnej analizy tysięcy genów bez czynienia uprzednich założeń na temat genów zmutowanych umożliwiła badaczom odnalezienie nowatorskich, dotąd nieznanych powiązań genetycznych wskazujących na nowotwór. Niektóre spośród nowo odkrytych mutacji nowotworu były całkowicie nieoczekiwane: geny nie kontrolowały guzów w sposób bezpośredni, lecz wpływały na metabolizm substancji odżywczych lub modyfikacje chemiczne DNA. [jak np. w poprzedniej uwadze] …
Entuzjazmowi towarzyszącemu odkryciu tych genów towarzyszyła nadzieja, że otworzy ono nowe drogi leczenia nowotworów. Skoro komórki nowotworowe są zależne od zmutowanych genów w kwestii przeżycia lub wzrostu – „uzależnione” od mutacji, jak często opisywali to biolodzy – to uderzenie w te uzależnienia za pomocą konkretnych molekuł może doprowadzić do ich zniszczenia. Wreszcie nie trzeba będzie sięgać po chemiczne trucizny zatrzymujące rozwój komórkowy. Najbardziej spektakularnym przykładem podobnego leku był imatynib (pierwotnie dopuszczony do obrotu w Stanach Zjednoczonych pod nazwą Gleevec), lek na jedną z odmian białaczki, który zelektryzował całą dziedzinę nauki.
[pomijam pierwsze doświadczenia autora ze stosowaniem tego leku] …
[potem] dowiedziałem się, że w naszym szpitalu testuje się podobny lek…
Lek dał obiecujące wyniki w badaniach na zwierzętach i w pierwszych eksperymentach ludzkich…
Grupę pacjentów poddanych badaniu odziedziczyłem po innym lekarzu specjaliście, który właśnie zakończył program. Nawet pobieżne badanie uczestników podlegającej mi próby wskazywało na niewiarygodne [w sensie pozytywne] wskaźniki reakcji.
…
Ale sześć miesięcy później końcowe rezultaty badania sprawiły nieoczekiwany zawód. Na podstawie naszych danych oczekiwaliśmy skuteczności na poziomie 70 lub 80 procent, ale okazało się, że
ostatecznie wynosiła ona zaledwie 15 procent. Ta tajemnicza niezgodność nie miała sensu, choć kilka tygodni później, po dogłębnej analizie danych, stała się oczywista. Specjalizacja onkologiczna trwa trzy lata, a kończący ją lekarze przekazują część swoich pacjentów nowej grupie, resztę oddając pod opiekę bardziej doświadczonych lekarzy prowadzących w szpitalu. To, czy pacjent trafi do lekarza odbywającego specjalizację czy doświadczonego lekarza prowadzącego, to kwestia osobistego wyboru. Nakazuje się jedynie, by pacjent oddawany nowemu lekarzowi odbywającemu specjalizację drugiego stopnia był przypadkiem „o wartości edukacyjnej”. [wybiórczość]
Każdy pacjent przekazywany nowym specjalistom wykazywał więc reakcję na leki, podczas gdy wszyscy pacjenci oddawani pod opiekę lekarzy prowadzących nie przejawiali podobnej reakcji. W obawie, że nowi lekarze na specjalizacji nie będą w stanie poradzić sobie z bardziej złożonymi potrzebami medycznymi kobiet i mężczyzn nieodpowiadających na leczenie – pacjentów z najbardziej odpornymi na leczenie, krnąbrnymi odmianami nowotworu – świeżo upieczeni specjaliści drugiego stopnia przekazywali wszystkie oporne przypadki bardziej doświadczonym lekarzom prowadzącym. Ta decyzja nie była w sposób zamierzony tendencyjna, ale najzwyklejsza w świecie chęć niesienia pomocy pacjentom spowodowała silne zafałszowanie eksperymentu.
…
Każda dziedzina nauki pada ofiarą ludzkiej stronniczości. Nawet jeśli zaprogramujemy wielkie maszyny, by zbierały i przechowały dla nas dane oraz wykonywały na nich operacje, to i tak ludzie pozostają ich końcowymi obserwatorami, interpretatorami oraz oceniającymi. W medycynie stronniczość jest szczególnie silna z dwóch powodów. Po pierwsze chodzi o nadzieję: wszyscy pragniemy, aby leki okazały się skuteczne. Nadzieja to piękna cecha medycyny – jej najbardziej czuły ośrodek – ale jest ona zarazem najbardziej niebezpieczna. W historii medycyny trudno o bardziej tragiczną i zarazem rozwlekłą historię łączącą nadzieję z iluzją niż historia zabiegu Halsteda – radykalnej mastektomii.
Na początku XX wieku, w epoce olśniewającego i nagłego rozkwitu nowoczesnej chirurgii, chirurdzy wypracowali niezwykle drobiazgowe operacje w celu usunięcia złośliwych guzów piersi. Kobiety chore na nowotwór leczono za pomocą takiego chirurgicznego „wykorzenienia”, choć mimo zabiegu zdarzało się, że u niektórych pacjentek następowały przerzuty do innych części ciała. Ten poopeacyjny nawrót choroby nie dawał spokoju wielkim chirurgicznym umysłom. W Baltimore niezwykle energiczny chirurg William Halsted twierdził, że przyczyną metastazy jest tkanka złośliwa pozostawiona po pierwotnym zabiegu. Halsted nazywał operację usunięcia nowotworu piersi „operacją nieczystą”. Twierdził, że przerzuty powodowane są przez rozsiane fragmenty nowotworu pozostawione po interwencji chirurgicznej.
Hipoteza Halsteda miała sens z logicznego punktu widzenia, lecz była nieprawdziwa. U większości kobiet chorych na nowotwór piersi prawdziwą przyczyną pooperacyjnego nawrotu choroby wcale nie był miejscowy rozrost pozostałych fragmentów tkanki nowotworowej. Chodziło raczej o to, że nowotwór wywędrował z piersi na długo przed samą operacją. Komórki nowotworowe, wbrew oczekiwaniom Halsteda, nie sytuowały się koncentrycznie, ułożone w porządne parabole metastatyczne wokół ogniska nowotworu. Ich wędrówka po ciele była znacznie bardziej kapryśna i nieprzewidywalna. [obecnie wiadomo, że rak rozprzestrzenia się przez swoje komórki macierzyste, które mogą wędrować po ciele wraz z płynami ustrojowymi]
Ale Halstedowi nie dawała spokoju „operacja nieczysta”. W celu przetestowania teorii miejscowego ogniska nowotworu amerykański chirurg dokonał amputacji nie tylko piersi, ale i szerokiej masy otaczającej ją tkanki, wraz z mięśniami poruszającymi ramieniem oraz barkami, a także węzłami chłonnymi położonymi głęboko w klatce piersiowe j, a wszystko to po to, by „oczyścić” miejsce operacji.
Halsted nazwał ten zabieg „radykalną” mastektomią, nawiązując do pierwotnego znaczenia tego słowa, pochodzącego od łacińskiego radu, czyli „korzeń”. Agresywna mastektomią w jego wydaniu miała wyrwać nowotwór z korzeniami, oczyszczając ciało z choroby. Jednak z czasem samo słowo zaczęło nabierać nowego znaczenia i zmieniać się w jeden z najbardziej niepojętych przykładów stronniczości. Uczniowie Halsteda – oraz kobiety chore na nowotwór piersi – zaczęli używać słowa radykalny w jego drugim znaczeniu: „odważny, innowacyjny, śmiały”.
Jaki chirurg lub kobieta stojąca w obliczu śmiertelnej nawracającej choroby zdecydowaliby się na mastektomię nieradykalną? Nieprzebadana i niepodważona przez nikogo teoria stała się prawem. Żaden chirurg nie zdecydował się na przeprowadzenie badań nad zabiegiem, co do którego skuteczności miał pewność. Propozycja Halsteda umocniła się, stając się chirurgiczną doktryną. W końcu im więcej wycinamy, tym więcej leczymy, nieprawdaż?
Jednak u pacjentek pojawiały się nawroty choroby – i to nie tylko od czasu do czasu, ale w licznych przypadkach. W latach czterdziestych niewielka ekipa zbuntowanych chirurgów – wśród nich należy wymienić zwłaszcza Geoffreya Keynesa w Londynie – podjęło próbę podważenia logiki leżącej u podstaw radykalnej mastektomii, z mizernym jednak skutkiem. W1980 roku, niemal osiemdziesiąt lat od pierwszej operacji Halsteda, oficjalnie rozpoczęto próbę losową porównującą radykalną mastektomię z bardziej konserwatywnymi metodami chirurgicznymi. …. Ale nawet ta próba ledwo dotarła do jakichkolwiek wniosków. Uwiedzeni logiką i brawurą radykalnej chirurgii amerykańscy lekarze byli tak niechętni poddaniu je j weryfikacji, że trudno był było znaleźć pacjentów do wzięcia udziału w badaniu. Aby je ukończyć, trzeba było poprosić o pomoc chirurgów z Kanady oraz innych k rajów. Rezultaty były uderzająco negatywne. Kobiety poddane radykalnemu zabiegowi cierpiały z powodu wielorakich poważnych komplikacji, nic przy tym nie zyskując. Ich szansę na nawrót choroby wraz z przerzutami były identyczne co u kobiet, które przeszły bardziej konserwatywną operację i zostały poddane radioterapii. Pacjentki chore na nowotwór piersi przeszły gehennę radykalnej chirurgii bez żadnego konkretnego powodu. Rezultat próby był tak destabilizujący dla całej dziedziny, że powtórzono ją w latach dziewięćdziesiątych, a następnie na początku XXI wieku. Ponad dwadzieścia lat później nadal nie stwierdzono innego rezultatu. Trudno ocenić, jaki był całkowity zasięg oddziaływania radykalnej mastektomii, ale można szacować, że w latach 1900-1985 poddano jej od stu tysięcy do pięciuset tysięcy kobiet. Obecnie wykonuje się ją niezwykle rzadko, jeśli w ogóle.
[Dodam trzy uwagi. Nadal wykonuje się wycinanie guzów, nawet całych piersi, chociaż nie aż tak radykalnie. Sam guz, o ile swoją wielkością nie zagraża mechanicznie okolicznym tkankom i nie rozsiewa swoich komórek macierzystych, to nie tyle jest chorobą wymagającą ostrej interwencji, co raczej objawem choroby źródłowej. Może to być nieprawidłowy metabolizm w wyniku zatrucia zewnętrznego lub wewnętrznego, w tym groźne nałogi a nawet silny stres, który zachwiał homeostazę w organizmie i spowodował zmiany komórkowe, np. inną ekspresję genów. Zatem warto zająć się leczeniem przyczynowym.
Ponadto, tak długa „kariera” radykalnej chirurgii, miała zapewne związek z finansowaniem szpitali, które otrzymują więcej za trudne i wysoce wyceniane zabiegi]
…
Z dzisiejszej perspektywy łatwo zauważyć przyczyny stronniczości radykalnej chirurgii: potężny chirurg z obsesją na punkcie innowacji, … pokolenie kobiet zmuszono by słuchać poleceń lekarza, oraz kultura perfekcjonizmu, który często opierał się jakiejkolwiek krytyce. Ale inne źródła stronniczości w medycynie są jeszcze trudniejsze do zidentyfikowania, bo są znacznie bardziej subtelne. W przeciwieństwie do niemal wszystkich innych dziedzin nauki, w medycynie jej przedmiot – czyli pacjent – nie jest biernym, lecz czynnym uczestnikiem eksperymentu. [wyłączywszy wyrafinowane metody potrójnie ślepej próby – patrz dalej].W świecie atomów zasada nieoznaczoności Heisenberga głosi, że położenia oraz pędu cząsteczki nie da się jednocześnie zmierzyć z dowolną dokładnością. Jeśli wyślemy falę światła w celu zmierzenia położenia cząsteczki, rozumował Heisenberg, to uderzenie fali w cząsteczkę zmieni jej pęd, a więc i jej położenie, i tak dalej, bez końca. Nie da się zmierzyć obu z dowolną pewnością. Medycyna ma swoją własną wersję nieoznaczoności „Heisenberga” – kierując pacjenta na badanie, w sposób nieunikniony wpływamy na jego psychikę, a tym samym zmieniamy wyniki badania. Przyrząd wykorzystywany do badania przedmiotu zmienia zarazem jego naturę.
Aktywna psychika pacjenta sprawia na przykład, że niezmiernie trudno jest przeprowadzić badania lub próby opierające się na jego pamięci. W 1993 roku harwardzki badacz Edward Giovannucci postanowił stwierdzić, czy dieta wysokotłuszczowa wpływa na ryzyko zachorowania na nowotwór piersi. [zagrożenia diety wysokotłuszczowej to osobny szeroki temat, w którym nawarstwiły się rożne mity] Zidentyfikował grupę kobiet chorych na nowotwór piersi oraz grupę kobiet zdrowych w podobny m przedziale wiekowym, po czym zapytał obie grupy o ich zwyczaje żywieniowe w ostatnim dziesięcioleciu. Badanie wysyłało wyraźny sygnał: kobiety chore na nowotwór piersi znacznie częściej spożywały pokarmy o wysokiej zawartości tłuszczu.
Ale to badanie miało jeszcze jeden aspekt: uczestniczki próby Giovannucciego wypełniły ankietę na temat swojej diety także prawie dziesięć lat przed aktualnym badaniem, a jej wyniki leżały sobie spokojnie na dysku komputera. Kiedy porównano wyniki obu ankiet, u kobiet zdrowych stwierdzono, że dieta faktyczna oraz dieta wspominana są w dużej mierze identyczne. Okazało się jednak, że u kobiet chorych na nowotwór dieta faktyczna też nie zawierała nadmiaru tłuszczów. Jedynie dieta „wspominana” była wysokotłuszczowa. Te kobiety podświadomie zanalizowały swoje wspomnienia pod kątem przyczyn choroby i wymyśliły sprawcę: swoje własne złe nawyki. Bo i kogo lepiej winić niż samego siebie?
Ale czy prospektywne badania kohortowe, badania randomizowane i podwójnie ślepe próby nie eliminują wszystkich przejawów stronniczości? Samo istnienie takiego badania – w którym zarówno grupa kontrolna, jak i eksperymentalna są przydzielane losowo, pacjenci są leczeni na bieżąco, a tak lekarze, jak i pacjenci są nieświadomi leczenia – stanowi świadectwo, jak poważnie medycyna traktuje swoją stronniczość i do jakich akrobacji musimy się uciec, aby się przed nią obronić (po równie drastyczne metody uniknięcia stronniczości sięgają nieliczne dyscypliny naukowe). Nie da się przecenić wagi podobnych badań. Istnieją rozmaite przykłady sposóbów leczenia, które na podstawie silnych dowodów anegdotycznych uważano za wysoce dobroczynne dla pacjenta, i które ostatecznie uznano za szkodliwe po przeprowadzeniu badań randomizowanych. Należą do nich, między innymi, wykorzystanie tlenoterapii u noworodków, podawanie leków anty arytmicznych po zawale serca oraz hormonalna terapia zastępcza u kobiet.
[działa to i w drugą stronę, gdy bagatelizuje się praktykę lekarską odnosząca spektakularne sukcesy, ale teoria nie chce się tym zająć, co zaprzecza podejściu naukowemu]
Ale takie desperackie akrobacje nie są w stanie wyeliminować najbardziej subtelnej odmiany stronniczości. Znowu chodzi o zasadę Heisenberga: kiedy pacjenci biorą udział w badaniu, nie da się uniknąć wpływu badania na ich psychikę. Decyzja o wzięciu udziału w badaniu klinicznym w celu, dajmy na to, zmierzenia wpływu aktywności fizycznej na radzenie sobie z cukrzycą, to aktywna decyzja. Oznacza to, że pacjent bierze udział w procesie medycznym, słucha pewnych poleceń lub mieszka w konkretnej dzielnicy z łatwym dostępem do opieki zdrowotnej i tak dalej. Może to oznaczać, że należy do konkretnej rasy, grupy etnicznej lub klasy społeczno-ekonomicznej. Badanie zrandomizowane prowadzi [wtedy] do pewnych wniosków,… ale odnosi się jedynie jego skuteczności … na konkretnej, grupie ludzi, poddanej procesowi randomizacji.
… Eksperyment może być doskonały, ale pytanie brzmi, czy można go zgeneralizować na całą społeczność.
Bałwochwalcze podejście do zrandomizowanych prób kontrolnych w medycynie wnosi swoją własną stronniczość. Szczepionka BCG przeciw gruźlicy w próbie randomizowanej miała mieć silne działanie ochronne, ale jej skuteczność zdaje się zanikać niemal liniowo, w miarę jak przemieszczamy się wzdłuż równoleżników z Północy na Południe – gdzie gruźlica jest też znacznie szerzej rozpowszechniona (ciągle nie wiemy, co wywołuje ten efekt, choć najbardziej oczywistym sprawcą jest zmienność genetyczna). Te odkształcenia ~ nazwijmy je tendencyjnością heurystyczną – w praktyce medycyny wcale nie są rzadkie. Niemal każdego dnia jestem proszony o zadecydowanie, czy konkretny lek zadziała na konkretnego pacjenta – dajmy na to mężczyznę, Afroamerykanina – jeśli próbę przeprowadzono na populacji głównie białych mężczyzn z Kansas. Kobiety nie są dostatecznie reprezentowane w badaniach randomizowanych. Kiedy się temu przyjrzeć, nawet samice myszy nie są dostatecznie reprezentowane w badaniach laboratoryjnych. Czerpanie wiedzy medycznej z próby randomizowanej wymaga więc znacznie więcej wysiłku niż przeczytanie ostatniego akapitu artykułu opublikowanego w letnim numerze jakiegoś czasopisma medycznego. Wymaga uwagi, oceny oraz interpretacji –a tym samym otwiera drogę do stronniczości.
Narodziny nowych technologii medycznych w ogóle nie zlikwidują stronniczości. Przeciwnie, jeszcze ją zwiększą.
Aby zrozumieć badanie, trzeba będzie jeszcze więcej ludzkiej oceny oraz interpretacji – a tym samym wzrośnie stronniczość. Big data – duży zbiór danych – nie jest rozwiązaniem problemu stronniczości. To jedynie źródło stronniczości bardziej subtelnych (a może i jeszcze większych).
[widzimy to na przykładzie niektórych odpowiedzi w ChatGPT i podobnych narzędzi, które bazują na zbiorach danych już uprzednio sprofilowanych przez interesy, poprawność polityczną, cenzurę, wpływy korporacji i autorytety, które bywają w ten sam sposób uformowane]
Być może najprostszym sposobem na zmierzenie się z problemem tendencyjności jest stawienie mu czoła i uczynienie z niego części samej dęfinicji medycyny. Romantyczna wizja medycyny, popularna zwłaszcza w XIX wieku, widzi lekarza jako „łowcę chorób” (w 1926 książka Paula de Kruifa Łowcy mikrobów rozpaliła wyobraźnię całego pokolenia). Ale większość lekarzy wcale nie poluje dziś na choroby. Najlepsi znani mi lekarze to tacy, którzy zdają się posiadać szósty zmysł, jeśli chodzi o wykrywanie stronniczości. Niemal instynktownie rozumieją, kiedy do ich pacjentów można odnieść zgromadzone wcześniej skrawki wiedzy medycznej, ale co ważniejsze, widzą też, kiedy ta wiedza się do nich nie odnosi. Rozumieją, jak ważne są dane, próby i badania randomizowane, ale są na tyle mądrzy, że potrafią się oprzeć ich uwodzicielskiej sile. Lekarze są w rzeczywistości łowcami stronniczości.
…
Wiedza uprzednia. Silna intuicja znaczy więcej niż słaby wynik badania
Elementy odstające.”Normy” uczą nas zasad – ale praw uczymy sie od elementow odstających.
Stronniczość. Każdemu doskonałemu eksperymentowi medycznemu towarzyszy ludzka stronniczość.
To ciekawe, że wszystkie trzy prawa medycyny [omówione w książce; znaczenia dwóch pierwszych tu nie ujawniam – zachęcając do lektury książki] dotyczą ograniczeń ludzkiej wiedzy.